今回は免疫療法と放射線治療の話題です。最近非常に進歩のある免疫療法ですがさらに放射線治療と組み合わせることによって相乗的に強い効果を発揮することがわかってきました。

ここでいう免疫療法とは免疫チェックポイント阻害剤を使ったもので手術放射線、化学療法のこれまでのがん３大療法に加えて、4大療法と呼ばれるものです。以前から免疫療法はありましたが、それらは怪しげであまり効果はっきりしないものでした。実は健康な人の体内でも毎日無数のがん細胞が発生しています。それらのがん細胞は人体の免疫細胞に攻撃されてほとんど死滅していきますが、一部のがん細胞は生き残り淘汰、進化していき免疫機構に対して自分を保護するような仕組みを獲得します。そのため以前からの免疫療法はほとんど効果がありませんでした。今話題の新しい免疫療法は免疫力を強化するだけではなく、このがん細胞が免疫の攻撃を逃れる仕組みを破壊するものです。いわば敵のよろいを壊して裸にしてしまう武器といえましょう。このようにがん細胞が無防備な状態になったところに免疫で攻撃するのですが、この攻撃のためには免疫細胞ががん細胞を敵として認識する必要があります。いわば犬に敵の匂いを嗅がせて追跡し攻撃させるようなものです。先に放射線でがん細胞を破壊するとこの匂いに相当するがん細胞のかけらが血中に放出されて全身の免疫細胞の攻撃機能が高まります。すなわち敵を無防備な状態にしたところで総攻撃を仕掛けるようなものです。

さて米国医師会の発行しているJAMA Oncologyという雑誌は学術的にも最先端の研究が掲載されており非常に権威のあるものです。特に実際の臨床に役に立つという点で注目されている記事が多いように思います。この最新号に免疫と放射線治療の併用療法の記事が同時に3編載っていました（一つは解説）。これまで理論的に免疫放射線療法の利点が言われていましたが、実際に臨床試験で効果を証明されて、進行がん治療において新しい段階に突入しつつあるという印象です。

そのうちの論文を1つ紹介します。進行した（非小細胞）肺がんに対して放射線治療後に免疫療法薬ペムブロリズマブ（商品名：キイトルーダ）をおこなうのとペムブロリズマブ単独治療との比較です。

Effect of Pembrolizumab After Stereotactic Body Radiotherapy vs Pembrolizumab Alone on Tumor Response in Patients With Advanced Non-Small Cell Lung Cancer: Results of the PEMBRO-RT Phase 2 Randomized Clinical Trial.JAMA Oncol. 2019 Jul

試験に参加された合計80人ほどの患者さんを上記2つのグループに分け1グループには合計3回の定位放射線治療を１つの病変のみに行い直後にペムブロリズマブ投与し.もうひとつのグループにはペムブロリズマブのみを投与しました。その結果放射線治療を行ったグループのほうの結果が大変良く生存率、期間が上昇しました。特に副作用については差がありませんでした。特筆すべきは、PD―L１発現陰性という通常だとペムブロリズマブの効果が良くないグループで特に改善が著しいことです。この試験は第2相試験といってやや患者さんの数も少ないため最終的な結論ではありませんがそれでも画期的な結果です。現在似たような免疫放射線療法のより大規模の第3相という試験がいくつか進行しています。この結果で進行肺がんの治療が大きく変わってくると思われ待ちどうしいところです。

Durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III Non–Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2017

この論文そのものについては、ネット上にも多数紹介があるので詳しくのべないが、局所進行肺癌に対しての通常の化学放射線療法の後に免疫チェックポイント阻害剤（デュルバルマブ）を使用することで大きな治療効果改善が見られた、とのものである。
腫瘍は体内の免疫細胞から攻撃されないように巧妙に自分を「隠し」、攻撃対象でないと思わせて身を守っている。逆に言えば、大きくなるような腫瘍はそのような「隠蔽」機構が備わったので成長できたのである。免疫チェックポイント阻害剤はその「隠蔽」機構を働かなくさせ、免疫細胞から見える状態にする。その際に、より免疫機能が働くためには、腫瘍をある程度破壊し、免疫を感作しやすくすることに放射線が有効なのかもしれない。具体的には臨床試験によって確認しなければならないが、基礎実験では有望な結果も得られている。今後、放射線治療の新たな使い方に発展する可能性がある。