前立腺がんの通常分割照射と超寡分割照射(定位放射線療法)の治療結果や副作用に違いがあるのか−５年間の比較
前立腺がんに対する放射線治療は大きく進歩しており欧米では多くの前立腺がんが組織内照射や外照射という放射線療法で治療されています。日本でもIMRTという高度な治療が普及してきて放射線治療を選択される方が増えています。しかしこれまでのIMRTなどの欠点は治療期間が長く、何十回も通院しなければいけないことでした。一方、前立腺癌に対しては数回の治療で正確に照射する定位放射線治療が有効であることがわかってきました。今回ご紹介する臨床試験では初めて第3相という大規模の試験で、最高のエビデンスレベル(どれぐらい信頼度があるか)の結果が出ました。千人規模の中リスクから高リスクの前立腺癌のくじ引き試験の結果によると39回と７回の二つの分割法で再発に差がありませんでした。副作用に関しても定位放射線治療にて治療終了直後で若干一時的に副作用が強かった程度であり、長期の副作用に関しては差がありません。この結果からすれば中、高リスクの前立腺癌でも定位放射線治療は有望な選択肢として良いように思います。
ただ、題名にもあるように主に５年間での比較であり、基盤となるIMRT技術自体が日本では普及が遅れており経験が少ないこともあり、また超寡分割の標準的な分割回数や線量、位置合わせの方法なども定まっていないという状況もなきにしもあらずといえ、通常治療としての導入には注意も必要です。
小数個の転移の場合に積極的治療で生存率は改善するか？
1 SABR（定位放射線治療）群 66例 全ての転移に、SABR（定位放射線治療 ３-8分割）を行う
2 緩和治療群 33例 標準的な緩和的放射線治療のみ
前立腺癌の手術、放射線治療、経過観察の患者視点でのQOLの違い：CEASAR試験
前立腺癌の手術と放射線治療とのQOL（生活の質）の観点からの比較です。前立腺癌ではどれくらいなおるか、生存するかという点では手術と放射線治療は変わりません。また、ガンであっても比較的おとなしい性質の場合には、定期的に検査はするなどとして経過を経過を見ることがあります。この研究ではこの研究では全米各地で多くの転移のない前立腺癌の方々を登録して一定の調査を行いQOLを調べたものです。研究にはCEASAR試験という名前が付いています。半年、1年、3年の時点で郵送でアンケートを送り患者から回答していただいています。
調査の対象となった2550人の中で59%が手術、23.5%が放射線外照射、16.8%が経過観察となりました。手術ではロボット手術が多く行われています。統計的には統計的には手術を受けた方に比べて放射線治療を受けた方は若干年齢が高い傾向でした。
これらの患者の方々回答では、性機能などは手術でも放射線でも低下しましたが、元々性機能がよかった方々の中で比較すると、放射線よりも手術の方が悪化の傾向が強く3年後で統計的に有意の差がありました（下図、緑は経過観察、赤は放射線治療、青は手術）
また尿失禁に関して手術は放射線治療に比べて悪い傾向になりました。
一方、尿路刺激症状に関しては、わずかですが経過観察や放射線治療より良好でした。何もしない経過観察よりよかった理由はよくわかりません。
また、消化器症状（直腸の症状など）やホルモン機能などはとくに３者で違いがありませんでした。
人種や手術の方法などによって違いが出る可能性はありますが、以前から放射線治療は直腸障害が生じやすい、と言われていたが、IMRT,高精度治療の時代になってそうでもなくなっていることはわかると思います。
治癒可能ながんにおいて補完医療は生存率を下げる？
補完医療、通常治療の拒否と治癒しうるがんにおける生存率
がん患者はサプリメントや気功やその他の民間療法にも頼る気持ちが多少ともあります。心理的な面も含めて、このような通常治療に加える「治療」のプラス面はありうるかもしれませんが、その一方で本来おこなうべき標準的な治療が行われない方向に向かい、デメリットとなる可能性もあります。
この研究では米国の疾患データベースを使って、通常の治療に加えて「補完医療」を行なった場合、生存率にどのように影響するかを統計的に調査しています。
比較したのは190万人のがん患者データベースの中で258人の補完医療を選んだ患者です。こここでは通常の治療の最低1つに加えて民間医療などを選んだ方を補完医療の群としています。比較的若く、教育レベルが高く、収入もある方、女性がより選択する傾向があります。またより進行したがんの場合も補完医療が選ばれるようです。
この研究はすでにあるデータベースから調査するので、実験のように前もって計画された方法でおこなう研究と比べて様々な要素が関与し、結果に影響する可能性もありますが、他の要素の影響をなるべく排除するような統計的手法（傾向スコア解析）で補正しており、現実的に得られる結果としてはより信頼性の高いものです。その補正後の結果は、より手術、化学療法、放射線治療、ホルモン治療を拒否する場合が多く、また、5年後の生存率は低く、乳がんなどで有意差（84.8％対90.4％ p=0.001）がありました。
もう少し詳しい解析をすると、補完治療を受けた方は追加の標準的な治療を拒否する傾向にあり、それが生存率の低下に関与しているものと思われました。逆に言えば、標準的な医療を拒否しなければ生存率は低下しませんが、標準的治療を拒否する傾向があるため、数字上での結果では「補完医療の使用」によって「約２倍の生存に対する危険」があることが判明しています。
ハイテクの天才であるスティーブ・ジョブズ氏、芸能人では川島なお美さんや小林麻央さんの残念ながら場合もありますが、実に多くの人がサプリメントを含めた広い意味での代替医療、補完医療を受けています。先に述べたように全てを否定するわけではありませんし、通常の医療では見放さされたと感じるが為に代替、補完医療に向かう人もいるでしょう。しかし、代替、補完医療によって受けるべき治療の機会が失われたり、さらにはより巧妙に「先端医療」の皮を被った高額な「医療」、患者の藁をもすがる気持ちにつけこんで一見合法的にオレオレ詐欺より悪質な「詐欺」行為が蔓延しており、しばしばその犠牲者を見かけることは大変残念なことです。ネットでがん関係の検索をすると健康食品や問題のある「治療」などが上の方に出てきます。これらに対して規制が若干でもされるようになったとのことですが、まだまだ十分ではありません。
前立腺癌の通常分割照射と寡分割照射の比較
前立腺がんの放射線治療（外部照射）は効果も高く.通院で治療可能、かつ副作用も少ないため多くの人に行われていますが、欠点は全体で35回から40回程度、2ヶ月近くを治療に要することです。これは遠方の患者さんには大変な重荷で、そのために治療をあきらめてしまうということもしばしばあります。仕事などにも差し支えるかもしれません。
これまで放射線治療は回数を増やして照射した方が正常組織に対する副作用が少ないと思われていました。確かに増殖の早い小細胞肺がんなどは一定期間内になるべく照射回数を多くするために１日に２回照射する方法などが行われています。しかし前立腺がんや乳がんなどは増殖も遅く、むしろ理論上では回数を減らしたほうが効果も高く正常組織への副作用も少ないと思われてきました。実際に治療した結果からも通常の回数よりも少ない回数でも治療効果は変わらないか、むしろ良いことがわかってきました。
この研究ではくじ引き試験によって、高リスク（正確な定義はここでは説明しませんがネット上にあります）の前立腺がん患者に対して通常の回数（40回：黄色）と、少ない回数（20回：青色）の治療とを比較しています。
実際には腫瘍マーカーによる再発（A)と前立腺がんによる死亡率（B)を比較しています。どちらも少ない回数のほうが一見よく見えますが、統計的な有意差はありませんので、治療成績は変わらない、という解釈になります。統計的に有意、すなわちどの程度結果が信頼できるかは通常図に表示されているP値というもので見ます。P値が0.05より小さい場合は有意差がある、すなわち信頼できるとしています。P値が0.05以上の場合には、厳密には「たまたま差があるように見える」と解釈します。ただ、さらに細かく解析すると差がある可能性もあります。実際にこの試験でも多変量解析という手法などで解析した場合には少ない回数の方がやや良いです。おそらく参加する患者さんの数がもう少し増えるとグラフの有意差も明らかになるでしょう。なお、副作用についてはにどちらもほぼ同等です。
最近ではさらに少なく5回程度で前立腺定位放射線治療が行われる場合もあります。前立腺がんの結果は10年近く見る必要があるので、こちらのほうはまだ長期的な結果は出ておりませんが現在のところは悪くないと思われます。東海大学でも施行しています。
原文：Moderate Hypofractionation in High-Risk, Organ-Confined Prostate Cancer: Final Results of a Phase III Randomized Trial J Clin Oncol. 2017 Jun 10;35(17):1891-1897